初診来院予約完了
ご予約ありがとうございます。
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20xx/xx/xx
にご予約を承りました。
ご来院を心よりお待ちしております。
診察番号：xxxxx
予約日：20xx/xx/xx
予約日から1週間以内に来院されなかった患者様の診察券番号は無効となります。
その際は、再度「初診来院予約」から受付をお願いいたします。
※診察券番号は必ずお控えください
※診療の際には、お薬手帳をご準備ください
問診票の記入
このまま下記の問診票に記入していただくと、お薬の処方まで最短約5分で行えます。
また、詳しい説明をご希望の方もこちらをご記入いただければ、診察がスムーズに行えます。
| メールアドレス | |
|---|---|
| メールアドレスへの予約連絡及び、 クリニック情報の送信をしてもよいですか？ |
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| 住所（市区町村まで） | |
| 連絡先電話番号 |
| 本日の希望される診察内容について（複数選択可） |
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| 当院を何で知りましたか？（1つ選択） |
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| 現在、通院中の病気はありますか？ |
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|---|---|
| 「はい」とお答えの方は、現在、通院中の病気や症状をご記入ください。 | |
| 過去に大きな病気にかかったことはありますか？ |
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|---|---|
| 「はい」とお答えの方は、過去の病気名をご記入ください。 | |
| 現在服用している薬はありますか？（点眼薬も含む） |
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|---|---|
| 「はい」とお答えの方は、現在使用している薬をすべてご記入ください。 | |
| 現在、通院中の病気はありますか？ |
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|---|---|
| 肝臓（肝炎等の寛解を含む）、腎臓の病気はありますか？ |
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| 今までに、心筋梗塞を起こしたことがありますか？ |
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| 心臓の病気などで、ニトログリセリン、硝酸剤、抗不整脈薬を服用されていますか？ |
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| 狭心症、又は不安定狭心症を起こしたことがありますか？ |
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| 心電図検査で異常を指摘されたことはありますか？ |
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| 医師による運動制限を受けていますか？ |
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| 脳の病気（6ヵ月以内に脳梗塞、6ヵ月以内に脳出血など）はありますか？ |
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| 目の病気（網膜色素変性症、緑内障など）はありますか? |
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| 血液の病気（貧血、多発性骨髄腫、白血病など）はありますか？ |
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| てんかん発作の既往やてんかんと診断されたことはありますか？ |
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| 抗真菌薬やHIVの治療薬を服⽤中ですか？ |
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| 今までにEDの薬を服用したことがありますか？ |
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| 今までにAGAの薬を服用したことがありますか？ |
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| 今までににんにく注射を受けたことがありますか？ |
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| その他、なにか伝えたいことがありましたら、こちらにご記入ください。 | |
|---|---|
※ご入力いただいた内容は診療に関わる目的にのみ使用しますので、ご安心ください
